13 de agosto de 2013

Mais médicos sim, mas não desse jeito

Antes de mais nada devo corrigir mais um ataque de modéstia do sr Ricardo Marques, editor deste blog. Ele disse que por não ser médico e estar há um tempo fora da área poderia ter uma opinião equivocada. Saibam os senhores que o Ricardo, quando estudávamos medicina na Unicamp, participou ativamente de uma campanha do Centro Acadêmico para um novo currículo médico. Tivemos sucesso, e a raiz do currículo que a Faculdade até hoje segue saiu dali. Ricardo estava junto e criou o slogan e o logo da campanha. Não, ele não se esqueceu disso, apenas teve um ataque de modéstia. Estou acostumado. São quase vinte anos vendo estes ataques...

Em relação ao programa "Mais médicos", devo concordar com ele ao deplorar o aspecto obrigatório, pelo menos da forma com que foi apresentado pelo governo federal. Mas devo dizer, respeitosamente, que o Brasil precisa mesmo de mais médicos, e que uma estratégia para melhor distribuí-los passa também por uma forma de compulsoriedade. Eu explico.

Faltam médicos mesmo. Não só nos rincões do país, mas nas periferias das grandes cidades. Regiões como Sapopemba ou Parelheiros têm tanta carência de médicos como a Amazônia. Para melhor atender a estas carências, o governo poderia usar três alternativas, já consagradas, que precisariam apenas de alguns ajustes:

1) O serviço militar é obrigatório há mais de cem anos no país. Ninguém discute mais a legitimidade da lei. Se um jovem de 18 anos está na faculdade de medicina ele é automaticamente dispensado do serviço militar, mas quando se forma tem que prestar contas. A grande maioria dos sextanistas é dispensada novamente e fica quites com as Forças Armadas. Uma minoria de formandos é chamada e é obrigada a cumprir o serviço. Se tiver passado na prova de residência, sua vaga estará garantida para depois de findo o serviço. Sem contar que gozará do status de oficial militar para o resto da vida. O salário é bom e há provimento de casa e comida. É uma forma de garantir a presença de médicos de forma ordenada e planejada nas partes mais distantes do país, onde só o exército alcança. Sim, é obrigatório, mas as contrapartidas são interessantes. Sem contar que tem amparo legal. Tal estratégia pode facilmente ser aprimorada.

2)  O Brasil teve na década de 70 uma geração de médicos que serviu ao país no Projeto Rondon. Era outro modelo, uma "clínica civil", que se vê em países avançados como a Suécia (a Suécia também tem seu interiorzão...) e aqui foi uma bela ideia, mas infelizmente associada à ditadura militar. O Projeto Rondon sempre foi voluntário. Tivemos professores que nas aulas nos contavam de suas experiências como "rondonistas". Basta reavivá-lo, a logística hoje é bem mais fácil.

3) Uma proposta ainda não tentada, mas que valeria a pena, seria incluir as instituições que oferecem programas de Residência Médica. É polêmica, mas interessante: o primeiro ano de residência, de todas as especialidades, seria na atenção básica, em áreas carentes de médicos. As universidades se comprometeriam não só a enviar residentes, mas também preceptores. O programa se pautaria não apenas do atendimento monitorado, típico da residência, mas também do desenvolvimento de estratégias e parcerias para o incremento da atenção à saúde da região assistida.

São programas que já têm algum experimento. Não seriam necessários médicos estrangeiros, nem a criação de um arcabouço legal muito sofisticado. Apenas melhorar experiências que tivemos no passado e articular instituições que fariam tal tarefa com facilidade.

Mas para isso, seria necessária vontade política para resolver os problemas. Por enquanto temos só pirotecnia, ideias marqueteiras e um debate raso e emocional.

10 de agosto de 2013

Medicina em 8 anos e sobre o “Mais Médicos”

Antes de iniciar, quero deixar bem claro que:

1) Fui estudante de medicina há mais de 10 anos atrás

2) Não sou médico

Quis deixar isto claro porque tenho consciência de que muita coisa mudou desde que saí de Campinas. Não sou um especialista sobre a realidade atual dos médicos e seu mercado de trabalho. Corro o risco de ter uma opinião equivocada por estar desatualizado nestes assuntos.

Mas ainda assim, é minha opinião…

De qualquer forma, independente de minha opinião, caberá ao meu amigo Michel opinar como o contra-ponto da questão, corroborando ou refutando os pontos aqui apresentados.

Além disso, muita gente falou sobre isso. Elogios, críticas, pitacos, xingamentos, protestos. Opinar no calor do momento nem sempre é uma medida segura. Preferi então esperar os fatos ficarem um pouco mais sólidos, para então opinar.

Com estas ressalvas em mente, vamos ao texto…

O governo fez uma tentativa desesperada de diminuir o impacto negativo causado pela onda de protestos nas ruas com algumas medidas demagógicas. Em sua visão míope, entendeu que apresentar uma solução para questões sensíveis como saúde e educação seria uma grande sacada.

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E então, na área da saúde, vieram duas pérolas…

A primeira: uma alteração na formação médica com a criação de um “estágio” (não encontro melhor palavra) compulsório no SUS. A justificativa seria de aproximar a formação do médico com a realidade enfrentada pelos brasileiros, tornando a formação médica mais “humana” (?!?!? Alguém explica isso?). Além disso, seria um estágio remunerado e o tempo dedicado a isto poderia ser utilizado como tempo para residência médica em algumas especialidades.

A segunda: a criação de um programa (chamado de “Mais médicos”) onde o governo faria a contratação de 10 mil novos médicos que atuariam em regiões mal atendidas pelo SUS (periferia de grandes cidades e municípios do interior). Estas vagas serão ocupadas por médicos formados que aderirem ao programa. Em uma segunda etapa, vagas remanescentes seriam preenchidas por médicos estrangeiros.

Também foram apresentadas outras “mumunhas” como as mudanças nos critérios de revalidação de diplomas médicos, criação de novas para medicina em universidades federais e estímulos para criação de cursos médicos em regiões estratégicas.

Devo dizer que sou contra as duas coisas… explicarei o que penso.

Sobre o tal estágio obrigatório…

Em meus tempos de faculdade de medicina, lembro que o curso médico era dividido em três grandes segmentos de dois anos cada: um ciclo básico com disciplinas como anatomia, fisiologia, bioquímica e outras ciências básicas da saúde; um ciclo intermediário com disciplinas voltadas ao aprendizado médico (semiologia, propedêutica, patologia, farmacologia) e por fim, um ciclo de aprendizado prático sub-dividido em grandes áreas (pediatria, cirurgia, tocoginecologia, clínica médica, etc…) que também é conhecido como internato.

Após os 6 anos do curso médico, a maioria… a maioria mesmo… buscaria uma formação complementar muito necessária para a especialização. É a residência médica, que varia em duração de acordo com a especialidade e com as aspirações do jovem médico.

De modo prático, em mais ou menos 10 anos de estudos você prepara um estudante para a prática da medicina com algum grau de especialização. E convenhamos, dez anos é um tempo de formação considerável.

De acordo com a proposta do governo, seriam acrescidos outros anos para um estágio obrigatório no SUS. O mesmo SUS que tem carências de pessoal e material. Não são poucas as notícias relatando sobre o estado precário da infra-estrutura da rede pública de saúde.

O que eu enxergo é: uma tentativa ridícula de contratar mão-de-obra qualificada barata. Porque – no final das contas – temos médicos se formando todos os anos. Se o estágio é obrigatório, o governo garantiria só com esta medida, 13000 novos médicos (o número médio de formandos por ano) atendendo em sua rede pública.

Creio que a maioria das faculdades públicas formam bons médicos. Claro que não é possível abranger todas as possibilidades em seis anos de formação inicial e nem com alguma especialização isto é alcançado (a experiência vem com o tempo). Nem todos os médicos também têm a vocação para pesquisa. Alguns querem apenas praticar medicina (temos aqueles que estão por lá fazendo número também, mas isto é outra história) e ganhar a vida com isso.

Ao fazer isso, o governo mascara o problema real: a falta de condições para se trabalhar na rede pública de saúde, principalmente na saúde básica. A não valorização de seus profissionais (salários baixos, sem perspectivas de carreira). Fica complicado praticar boa medicina se faltam todos os elementos básicos para a boa medicina (médicos estimulados e competentes, um aparato de saúde complementar adequado, uma rede eficiente de saúde preventiva).

Mas tudo isso é sobreposto por algo ainda pior: a obrigatoriedade… o caráter compulsório do tal estágio. Imagine um cidadão que investiu tempo e dinheiro em uma boa faculdade particular (sim, elas existem). É justo que após todo este investimento ele ainda precise pagar um tributo ao governo (no caso, dois de sua vida profissional) para que ele possa enfim ser um profissional que ganha a vida com a medicina?

Felizmente, no momento em que escrevo este texto, o governo – após uma enxurrada de críticas de quem entende de ensino médico (inclusive minha querida Unicamp através de uma carta aberta por meio de sua Congregação) – voltou atrás e agora que o tal estágio funcione como uma residência médica. Ainda não é lá muito justo. Mas já é um começo.

Ok… e quanto à contratação dos médicos?

Não se faz medicina somente com um médico e seu estetoscópio. Aliás, não se faz saúde só com médicos. Um bom projeto de saúde implica em um projeto multidisciplinar de qualidade… médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, terapeutas, fonoaudiólogos… não dá pra pensar em saúde básica só com a imagem do médico em seu dispensário atendendo a tudo e a todos com seu conhecimento secular adquirido nos tratados de medicina.

Também não dá pra pensar em saúde pública sem pensar em macas, leitos, hospitais, posto de saúde equipados com recursos mais elementares (máquina para ECG, um serviço básico de radiologia, nebulizadores e outros itens necessário para um atendimento básico.

Contratar médicos é sim uma ideia plausível, mas não é plausível pensar que só isto resolverá o problema. Além do que, abriu-se a porteira para os médicos de formação duvidosa… aquele pessoal que vem de faculdades andinas (como os cursos da Bolívia) ou então de Cuba (com suas fábricas de formar médicos com turmas de mil alunos e que dão ênfase principalmente aos cuidados básicos que não permitem o pleno exercício da medicina dado o seu caráter limitado). Aliás, isto é oriundo de um acordo do pessoal do partidão (o pessoal do PT) para conseguir cumprir algumas promessas eleitoreiras feitas no passado.

Aliás, os médicos estrangeiros interessados neste programa, estarão dispensados do REVALIDA (programa de validação de diplomas para médicos formados fora do país). Neste caso, o inscrito terá uma inscrição provisória no CRM.

Das 15460 vagas oferecidas, só 938 foram preenchidas por médicos formados no Brasil. Será uma segunda seleção e após isso, serão inscritos os médicos “estrangeiros”. Quantos mais virão? Mais mil? Então, após isso, teremos uma enxurrada de médicos estrangeiros que sequer comprovaram sua capacidade para praticar medicina atendendo no SUS a população carente.

O problema não será resolvido, mas o PT terá um grande mote para se manter no poder. Poderá propagar a falácia de que resolveu o problema da falta de médicos no Brasil.

Resolveu?

Creio que não…

Assim, concordo com a posição do Dr. Dráuzio Varella sobre a questão: o sistema de saúde é complexo e carece de uma solução mais abrangente. A distribuição dos médicos no Brasil (e também das oportunidades de trabalho) é muito mal feita. Não há como resolver o problema (oferecer saúde ampla, irrestrita e de qualidade a qualquer brasileiro) com esta medida. Talvez ajude a desafogar o combalido sistema único de saúde. Mas é apenas uma medida demagógica.

E que venha o contra-ponto…

8 de agosto de 2013

Noé, a arca e o profissionalismo

A internet está repleta de filósofos amadores… são frases prontas aqui e ali que teoricamente deveriam induzir o leitor a uma reflexão profunda sobre um determinado tema.

Filosofam sobre tudo: o amor, a economia, a sociedade, a ciência… Quando vejo frases deste tipo logo penso que ali temos uma pretensa mente brilhante. Alguém que devotou parte de sua vida ao estudo do ser humano, da civilização, da existência. E após muito tempo, tem uma grande sacada.

Coisa que é restrita aos gênios, em minha humilde opinião…

Pois bem, navegando pela internet encontrei uma destas pérolas da sabedoria popular. Reproduzo a seguir o pequeno fragmento que, em tese, deveria ser capaz de alterar paradigmas:

“Se algum dia lhe disserem que o seu trabalho não é o de um profissional, LEMBRE-SE: amadores construiram a arca de Noé e profissionais… o Titanic!”

Uau… preciso de um momento para me recompor.

… um momento …

Pronto…

Agora vamos aos fatos…

Fatos! Isso me faz lembrar: a arca de Nóe é praticamente uma fábula da cultura judaico-cristã. Vejamos o que diz a Wikipedia:

Conforme a tradição bíblica, Deus decidiu destruir o mundo por causa da perversidade humana, mas poupou Noé, o único homem justo da Terra em sua geração, mandando-lhe construir uma arca para salvar sua família e representantes de todos os animais e aves. A certa altura, Deus interrompeu o Dilúvio, fazendo as águas recuarem e as terras secarem. A história termina com um pacto entre Deus e Noé, assim como com sua descendência.

Essa história tem sido amplamente discutida nas religiões abraâmicas, surgindo comentários que vão do prático (como Noé teria eliminado os resíduos animais?) ao alegórico (a arca representa a Igreja como salvadora da Humanidade em decadência). A partir do século I, vários detalhes da arca e da inundação foram examinados por estudiosos cristãos e judeus.

Mas, no século XIX, o desenvolvimento da Geologia e da Biogeografia tornaram difícil sustentar uma interpretação literal da história. A partir de então, os críticos da Bíblia mudaram sua atenção para a origem e os propósitos seculares da arca; no entanto, os intérpretes literais da Bíblia continuam a ver a história narrada como chave para sua compreensão da Bíblia e agora exploram a região das montanhas do Ararate, no nordeste da Turquia, onde a arca estaria descansando.

Minha formação religiosa é baseada no catolicismo; li a Bíblia e acho a história da Arca bem legal. Demonstra uma série de lições que devemos tomar em um plano: o espiritual. E apesar de ser uma bela história ainda não apresenta fatos que comprovem sua existência. Existem pesquisas, hipóteses, mas nenhuma afirmação definitiva.

Acreditar nela é uma questão de fé… eu tenho fé e por isso creio realmente que ela existiu de alguma forma e em algum lugar…

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Agora vamos o Titanic… um enorme navio construído no início do século XX. A mesma Wikipedia traz alguma informação sobre isso:

O RMS Titanic foi um navio transatlântico da Classe Olympic operado pela White Star Line e construído nos estaleiros da Harland and Wolff em Belfast, na Irlanda. Na noite de 14 de abril de 1912, durante sua viagem inaugural, entre Southampton, na Inglaterra, e Nova York, nos Estados Unidos, chocou-se com um iceberg no Oceano Atlântico e afundou duas horas e quarenta minutos depois, na madrugada do dia 15 de abril. Até o seu lançamento em 1912, ele fora o maior navio de passageiros do mundo.

A informação chave neste excerto está na expressão “Classe Olympic”. Na tradição naval, um navio pertence a uma determinada classe (que nada mais é do que as características do navio). Assim, navios que possuem características semelhantes pertencem a mesma classe. E o nome da classe é dado pelo primeiro navio que foi construído.

Se você acompanhou meu raciocínio, deve ter percebido o óbvio: existiram outros Titanics. Pouparei o leitor do trabalho de procurar e me adianto: existiram três navios da classe Olympic. São eles o RMS Olympic, o HMHS Britannic e o RMS Titanic. Na foto abaixo temos o Titanic e o Olympic atracados. Percebam que eles são praticamente iguais.

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Portanto, os profissionais ditos “incompetentes” não construíram um, mas três navios. Será que todos eles naufragaram?

A história diz que não. O Olympic tem uma história gloriosa: construído em 1907, fez sua viagem inaugural em 1911 e após algumas viagens, um pequeno acidente com um navio da marinha britânica fez com que ele fosse recolhido para reparos. O fato de ter resistido ao acidente contribuiu para o mito de navio inafundável herdado por seu irmão Titanic.

Depois disso o Olympic foi incorporado a marinha britânica durante a I Guerra Mundial como navio de transporte (sendo renomeado para HMT Olympic) e após a guerra voltou a operar como navio transatlântico de linha e depois como navio turístico. Foi descomissionado em 1935, quando foi desmontado.

O navio serviu muito bem a seu propósito por quase 25 anos… seria esse um fracasso profissional?

O Britannic foi incorporado à marinha britânica durante a guerra, serviu como navio hospital no período de guerra. Em suas viagens como navio hospital ele transportou cerca de 5000 soldados feridos. Convém lembrar também que, durante sua construção, ele incorporou diversas melhorias por conta da tragédia com o Titanic. Coisas que profissionais fazem: aprendem com seus erros para que eles não voltem a acontecer.

Britannic_sinking

A história do Britannic resultou em naufrágio, mas não por conta de sua estrutura ou erros projetos de seus profissionais: ele foi afundado por uma mina submarina alemã quando iniciava sua sexta viagem em busca de soldados feridos em combate no ano de 1916. No dia do naufrágio, 1 036 pessoas foram salvas e 30 perderam a vida (2,8% de vítimas). Quando o Titanic naufragou, o percentual de vítimas foi de 68,2%.

Repito: profissionais aprendem com seus erros.

E quanto ao Titanic? É… esse realmente afundou. Mas creio que o naufrágio aconteceu não por conta de um navio mal construído e sim pela arrogância de quem o conduzia. Uma noite de mar em calmaria em uma região que sabidamente continha blocos de gelo e o seu capitão insistiu em manter a marcha apenas desviando a rota.

Deu no que deu… Foi um acidente infeliz, disso não tenho dúvida, mas causado pela arrogância de seus condutores.

Assim como é muito arrogante comparar uma história de fé com um naufrágio onde vidas foram perdidas. A “inteligência” que concebeu esta pérola da filosofia barata poderia ao menos se informar antes de se expressar. O Titanic não foi fruto de uma única cabeça e tampouco um projeto singular. Seu acidente serviu para que surgissem novas diretrizes de segurança, novos paradigmas na construção de navios. Tornou a navegação mais segura.

Os arrogantes que afundaram o Titanic deram oportunidade aos profissionais que o conceberam de perceber seus erros e aprender com os mesmos.

Assim como o arrogante que criou esta máxima(bem como aqueles que propagaram a pérola) deu-me a oportunidade de criar este texto…

Quem acredita que uma atitude profissional não é adequada em um ambiente de trabalho, é porque desconhece seu trabalho e sua função em uma organização. Uma sugestão: vá aprender seu trabalho primeiro, mantenha o seu navio flutuando. Pelo menos aprenda com seus erros… quem sabe sua vida profissional melhore.

Quem sabe aprenda a ser um profissional…

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